Makalah prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

MAKALAH

ASUHAN KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN

 

Disusun Oleh :

Kelompok II

DIANA WATI

FENTISARI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

PRODI DIII KEBIDANAN

TANJUNG KARANG

2014-2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kegawatdaruratan adalah kejadian yang tidak diduga atau terjadi secara tiba-tiba, seringkali merupakan kejadian yang berrbahaya (Dorlan,  2011).

Kegawatdaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan tindakan segera guna menyelamatkan jiwa/ nyawa (Campbell S, Lee C, 2000).

Kegawatdaruratan obstetri adalah kondisi kesehatan yang mengancam jiwa yang terjadi dalam kehamilan atau selama dan sesudah persalinan dan kelahiran. Terdapat sekian banyak penyakit dan gangguan dalam kehamilan yang mengancam keselamatan ibu dan bayinya (Chamberlain, Geoffrey, & Phillip Steer, 1999).

1.2 Tujuan

1.      Mengetahui respon kegawatdaruratan cepat terhadap suatu kegawatdaruratan.

2.      Mengetahui penanganan dasar kegawatdaruratan.

3.      Mengetahui Penanganan awal kegawatdaruratan.

4.      Mengetahui Prinsip pencegahan, penentuan dan penanganan syok.

5.      Mengetahui Penanganan lanjut kegawatdaruratan.

6.      Mengetahui Tanda dan Gejala Kegawatdaruratan.

7.      Mengetahui cara merujuk secara cepat, tepat, dan aman.

BAB II

PEMBAHASAN

PRINSIP DASAR PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

a.    Respon cepat terhadap suatu kegawatdaruratan.

Jika seorang ibu usia subur mengeluhkan masalahnya, kaji secara cepat kondisinya untuk menetapkan derajat kesakitannya.

              

Tabel.1

Kaji	Tanda bahaya	Pertimbangan
Ja   jalan napas dan P  pernapasan	P perhatikan adanya :          Sianosis (kebiruan)          Distress (pernapasan) P periksa :          Kulit : pucat          Paru-paru : ronchi dan wheezing	         Anemia berat          Gagal jantung          Pneumonia          Asma
Si  sirkulasi (tanda syok)	P periksa :          kulit: dingin dan lembab          denyut nadi : cepat(110 atau lebih) dan lemah          tekanan darah : rendah (sistolik kurang dari 90mmHg)	S             Syok
P  perdarahan pervaginam (pada awal atau akhir kehamilan)	T tanyakan apakah :          hamil; usia kehamilan          baru saja melahirkan          plasenta dilahirkan  pPeriksa :          vulva: banyaknya perdarahan, retensi plasenta, robekan yang nyata          uterus : atonia          kandung kemih ; penuh P pada tahap ini jangan lakukan periksa dalam	         aborsi          kehamilan ektopik          kehamilan mola          absurpsio plasenta          ruptur uterus          plasenta previa          atonia uterus          robekan serviks dan vagina          retensio plasenta          inversi uterus
Ti  tidak sadar atau konvulsi	T tanyakan apakah :          hamil; usia kehamilan P periksa :          tekanan darah; tinggi(diastolik 90 mmHg atau lebih)          suhu; 38ºC atau lebih	         eklamsi          malaria          epilepsi          tetanus
D  demam yang membahayakan	T tanyakan apakah :          lemah;letargi          berkemih sering dan nyeri P  periksa :          suhu; 38ºC atau lebih          tidak sadar          leher;kaku          paru-paru; pernapasan dangkal konsolidasi          abdomen : nyeri tekan hebat          vulva : rabas purulen          payudara ; nyeri tekan	         infeksi saluran berkemih          malaria          metritis          abses pelvik          peritonitis          infeksi payudara          komplikasi aborsi          pneumonia
N  nyeri abdomen	T tanyakan apakah :          hamil: usia kehamilan P  periksa :          tekanan darah rendah (sistolik 90 mmHg)          denyut nadi : cepat (110 atau lebih)          suhu; 38ºC atau lebih          uterus; status kehamilan	         kista ovarium          apendistis          kehamilan ektopik          kemungkinan persalinan term atau preterm          amnionitis          absurpsio plasenta          ruptur uterus

b.   Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

Prinsip Dasar

Dalam menangani kasus kegawatdaruratan, penentuan permasalahan utama (diagnosa) dan tindakan pertolongannya harus dilakukan dengan cepat, tepat, dan tenang tidak panik, walaupun suasana keluarga pasien ataupun pengantarnya mungkin dalam kepanikan. Semuanya dilakukan dengan cepat, cermat, dan terarah. Walaupun prosedur pemeriksaan dan pertolongan dilakukan dengan cepat, prinsip komunikasi dan hubungan antara dokter-pasien dalam menerima dan menangani pasien harus tetap diperhatikan.

1.      Menghormati hak pasien

Setiap pasien harus diperlakukan dengan rasa hormat, tanpa memandang status sosial dan ekonominya. Dalam hal ini petugas harus memahami dan peka bahwa dalam situasi dan kondisi gawatdarurat perasaan cemas, ketakutan, dan keprihatinan adalah wajar bagi setiap manusia dan kelurga yang mengalaminya.

2.      Gentleness

Dalam melakukan pemeriksaan ataupun memberikan pengobatan setiap langkah harus dilakukan dengan penuh kelembutan, termasuk menjelaskan kepada pasien bahwa rasa sakit atau kurang enak tidak dapat dihindari sewaktu melakukan pemeriksaan atau memerikan pengobatan, tetapo prosedur akan dilakukan selembut mungkin sehingga perasaan kurang enak itu diupayakan sesedikit mungkin.

3.      Komunikatif

Petugas kesehatan harus berkomunikasi dengan pasien dalam bahasa dan kalimat yang tepat, mudah dipahami, dan memperhatikan nilai norma kultur setempat. Dalam melakukan pemeriksaan, petugas kesehatan harus menjelaskan kepada pasien apa yang akan diperikssssa dan apa yang diharapkan. Apabila hasil pemeriksaan normal atau kondisi pasien sudah stabil,upaya untuk memastikan hal itu harus dilakukan. Menjelaskan kondisi yang sebenarnya kepada pasien sangatlah penting.

4.      Hak Pasien

Hak-hak pasien harus dihormati seperti penjelasan informed consent,  hak pasien untuk menolak pengobatan yang akan diberikan dan kerahasiaan status medik pasien.

5.      Dukungan Keluarga (Family Support)

Dukungan keluarga bagi pasien sangat dibutuhkan. Oleh karena itu, petugas kesehatan harus mengupayakan hal itu antara lain dengan senantiasa memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, peka akan masalah kelurga yang berkaitan dengan keterbatasan keuangan, keterbatasan transportasi, dan sebagainya.

Dalam kondisi tertentu, prinsip-prinsip tersebut dapat dinomorduakan, misalnya apa bila pasien dalam keadaan syok, dan petugas kesehatan kebetulan hanya sendirian, maka tidak mungkin untuk meminta informed consent kepada keluarga pasien. Prosedur untuk menyelamatkan jiwa pasien harus dilakukan walaupun keluarga pasien belum diberi informasi.

c.    Penanganan awal kegawatdaruratan

Dalam menatalaksanakan kegawatdaruratan :

1.      Tetap tenang, berpikir secara logis dan fokuskan pada kebutuhan ibu

2.      Jangan meninggalkan ibu sendirian

3.      Laksanakan tanggung jawab hindari kebingungan dengan menunjuk orang lain untuk bertanggung jawab.

4.      Berteriak minta bantuan. Minta satu orang untuk mencari bantuan dan satu orang lainnya untuk mendapatkan peralatan dan kesediaan barang kegawatdaruratan (misal:tabung oksigen, dan alat kegawatdaruratan lainnya)

5.      Jika ibu tidak sadar. Kaji jalan napas, pernapasan dan sirkulasinya.

6.      Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai terapi walaupun tidak ada tanda syok, tetap kirkan tentang syok saat mengevaluasi ibu lebih lanjut karna statusnya dapat memburuk dengan cepat.

7.      Atur posisi ibu berbaring miring kiri dengan meninggikan kakinya. Longgarkan pakaian yang ketat.

8.      Bicara pada ibu dan bantu agar tetap tenang. Tanyakan tentang apa yang terjadi dan gejala yang dialami.

9.      Lakukan pemeriksaan dengan cepat yang meliputi pemeriksaan TTV dan warna kulit.

d.   Penanganan lanjut kegawatdaruratan

Penanganan kegawatdaruratan obstetrik ada tidak hanya membutuhkan sebuat tim medis yang menangani kegawatdaruratan tetapi lebih pada membutuhkan petugas kesehatan yang terlatih untuk setiap kasus-kasus kegawatdaruratan

Prinsip umum penanganan kasus kegawatdaruratan

a.       Pastikan jalan napas bebas

b.      Pemberian oksigen

c.       Pemberian cairan intravena

d.      Pemberian tranfusi darah

e.       Pasang kateter kandung kemih

f.       Pemberian antibiotika

g.      Obat pengurang rasa nyeri

h.      Penanganan masalah utama

i.        Rujukan    

e.    Prinsip pencegahan, penentuan dan penanganan syok.

A.       DEFINISI SYOK

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik selular. Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi kemungkinan syok. Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya syok. Penyebab syok harus ditentukan (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner & Suddarth,2002).

Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan. Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi).

Syok adalah kondisi kritis akibat penurunan mendadak dalam aliran darah yang melalui tubuh. Ada kegagalan sistem peredaran darah untuk mempertahankan aliran darah yang memadai sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi ke organ vital terhambat. Kondisi ini juga mengganggu ginjal sehingga membatasi pembuangan llimbah dari tubuh.

B.       DIAGNOSIS

1.    Gelisah, bingung, penurunan kesadaran

2.    Nadi >100 kali/menit, lemah

3.    Tekanan darah sistolik <90 mmHg

4.    Pucat

5.    Kulit dingin dan lembab

6.    Pernapasan >30 kali/menit

7.    Pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air kemih.Jumlah urin <30 ml/jam

      8.    Bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan

      9.    Nyeri dada

10.  Linglung

11.  Pusing

12.  Pingsan

C.       FAKTOR PREDISPOSISI

Curigai atau antisipasi kejadian syok jika terdapat kondisi berikut ini:

1.    Perdarahan pada kehamilan muda

2.    Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat persalinan

3.    Perdarahan pascasalin

4.    Infeksi berat (seperti pada abortus septik, korioamnionitis, metritis)

5.    Kejadian trauma

6.    Gagal jantung

D.       ETIOLOGI SYOK

1.      Dehidrasi (syok hipovolemik)

2.      Serangan jantung (syok kardiogenik)

3.      Gagal jantung (syok kardiogenik)

4.      Trauma atau cedera berat

5.      Infeksi (syok septik)

6.      Reaksi alergi (syok anafilaktik)

7.      Cedera tulang belakang (syok neurogenik)

8.      Sindroma syok toksik.

E.        JENIS SYOK

         Syok hipovolemik

Disebabakan oleh penurunan volume darah yang terjadi secara langsung karena pendarahan hebat atau tidak langsung karena pendarahan hebat atau tidak langsung karena hilangnya cairan yang berasal dari plasma misalnya diare berat, pengeluaran urin atau keringat berlebihan.

         Syok kardiogenik

Disebabkan oleh kegagalan jantung yang  melemah unutk memompa darah secara kuat

         Syok vasogenik

Disebabkan oleh vasodilatasi luas yang dicetuskan oleh zat-zat vasolidator dan diantaranya terbagi menjadi 2 yaitu :

1.        Syok septik ditimbulkan oleh vasodilatasi luas yang dikeluarkan oleh penyebab infeksi atau kuman

2.        Syok anafilaktik disebabkan oleh pengeluaran histamin pada reaksi alergi hebat

         Syok neurogenik

Disebabkan nyeri hebat dan dalam dimana tonis vaskuler simpatis yang hilang sehingga menyebabkan vasodilatasi umum

F.        PATOFISIOLOGI SYOK

Syok menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Hasil akhirnya berupa lemahnya aliran darah yang merupakan petunjuk yang umum, walaupun ada bermacam-macam penyebab. Syok dihasilkan oleh disfungsi empat sistem yang terpisah namun saling berkaitan yaitu ; jantung, volume darah, resistensi arteriol (beban akhir), dan kapasitas vena. Jika salah satu faktor ini kacau dan faktor lain tidak dapat melakukan kompensasi maka akan terjadi syok. Awalnya tekanan darah arteri mungkin normal sebagai kompensasi peningkatan isi sekuncup dan curah jantung. Jika syok berlanjut, curah jantung menurun dan vasokontriksi perifer meningkat.

G.       FASE SYOK

Fase Syok

Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi

Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital

gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.

2. Fase Dekompensasi

Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor yang ada

Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas

Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian

Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:

       Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen

       Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular

       Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak

       Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner

       Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau hipofise akan timbul

H. DERAJAT SYOK

1.    Syok Ringan: Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.

2.    Syok Sedang: Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal). Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif masih baik.

3.    Syok Berat: Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

I. KOMPLIKASI SYOK

1.    Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan.

2.    Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia.

3.    DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG SYOK

1.      Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa darah.

2.      Analisa gas darah

3.      EKG

K. PENATALAKSANAAN SYOK

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer. Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi. Penanganannya meliputi:

a. Tatalaksana Umum

1.      Carilah bantuan tenaga kesehatan lain.

2.      Pastikan jalan napas bebas dan berikan oksigen.

3.      Miringkan ibu ke kiri.

4.      Hangatkan ibu.

5.      Pasang infus intravena (2 jalur bila mungkin) dengan menggunakan

6.      jarum terbesar (no. 16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia).

7.      Berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebanyak 1 liter

8.      dengan cepat (15-20 menit).

9.      Pasang kateter urin (kateter Folley) untuk memantau jumlah urin yang keluar.

10.  Lanjutkan pemberian cairan sampai 2 liter dalam 1 jam pertama, atau hingga 3 liter dalam 2-3 jam (pantau kondisi ibu dan tanda vital).

11.  Cari penyebab syok dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap secara simultan (lihat tabel 3.2.1), kemudian beri tatalaksana yang tepat sesuai penyebab.

 3.2.1 Uraian gejala dan tanda berbagai tipe syok

TIPE SYOK PENYEBAB RESPON TERHADAP

Tipe Syok	Penyebab	Respon Terhadap Pemberian Cairan
Hipovolemik	- Perdarahan - Muntah - Diare - Dehidrasi	Berespon
Kardiogenik	- Penyakit jantung iskemik - Gangguan irama jantung berat memburuk - Kelainan katup jantung	Tidak berespon atau kondisi
Distributif	- Syok sepsis - Syok anafilaktik - Syok neurogenik	Berespon
Obstruktif	- Tamponade jantung - Pneumotoraks tension berespon	Dapat berespon atau tidak

PEMBERIAN CAIRAN

12.  Pantau tanda vital dan kondisi ibu setiap 15 menit.

13.  Bila ibu sesak dan pipi membengkak, turunkan kecepatan infus menjadi 0,5 ml/menit (8-14.  Tetes/menit), pantau keseimbangan cairan.

Menghilangkan atau mengatasi penyebab syok.

               Khusus: Obat farmakologik: Tergantung penyebab syok, Vasopresor (kontraindikasi syok hipovolemik), dan Vasodilator

L. PENCEGAHAN SYOK

Mencegah syok lebih mudah daripada mencoba mengobatinya. Pengobatan yang tepat terhadap penyebabnya bisa mengurangi resiko terjadinya syok.

PENILAIAN GAWAT DARURAT PENDERITA

1.      Definisi Gawat Darurat

a.  Definisi gawat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien.Contoh : penderita sakit kanker

b.  Definisi darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien yang menginjak paku.

c.  Definisi gawat darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien tang tersedak makanan, penderita dengan serangan jantung.

2.     Fase – Fase Saat Tiba di Tempat Kejadian

Sebelum melakukan pertolongan harus diingat bahwa tidak jarang anda memasuki keadaan yang berbahaya. Selain resiko dari infeksi anda juga dapat menjadi korban jika tidak memperhatikan kondisi sekitar pada saat melakukan pertolongan. Ingatlah prioritas keamanan pada saat memasuki daerah tugas :

a.     Keamanan anda

Nampaknya egoistis, namun kenyataan adalah bahwa keamanan diri sendiri merupakan prioritas utama. Mengapa ? Karena bagaimana kita akan dapat melakukan pertolongan jika kondisi kita sendiri berada dalam bahaya. Akan merupakan hal yang ironis seandainya kita bermaksud menolong tetapi karena tidak memperhatikan situasi kita sendiri yang terjerumus dalam bahaya.

b.    Keamanan lingkungan

Ingat rumus do no further harm karena ini meliputi juga lingkungan sekitar penderita yang belum terkena cidera. Sebagai contoh adalah saat mendekati mobil yang sudah mengalami kecelakaan, dan keluar asap. Ingatkan dengan segera para penonton untuk cepat-cepat menyingkir karena ada bahaya ledakan/api

c.     Keamanan penderita

Betapapun ironisnya, tetapi prioritas terakhir adalah penderita sendiri, karena penderita ini sudah cidera sejak awal. Apapun yang dilakukan pada penderita ingatlah untuk do no further harm

3.     Langkah – langkah Penilaian Penderita

Setelah lokasi kejadian aman (termasuk anda sudah memakai alat proteksi diri), maka anda akan mendekati penderita. Dalam keadaan ini ingat bahwa yang kemudian yang harus dilakukan adalah berturut-turut :

Kesan umum (mengenai penderitanya) à respon penderita (sadar ?) atasi keadaan segera yang mengancam nyawa. Keadaan apa yang dengan segera akan menyebabkan kematian ? jawabannya adalah masalah ABC = Airway – breathing – Circulation (atau = jalan napas, pernapasan dan sirkulasi darah). Karena itu yang harus dilakukan saat ini adalah : kesan umum (mengenai penderitanya) àrespon penderita à masalah Airway  à masalah breathing à masalah circulation.

A.       Lihat Kesan Umum

                   Ini kita lakukan sambil mendekati penderita. Yang dicari pada saat ini adalah : keluhan utama (apa yang membuat kita dipanggil, atau keluhan apa yang membuat penderita mencari kita?). Sebenarnya menilai kesan umum mengenai penderita sudah dapat kita lakukan dengan melihat sekilas keadaan di lokasi maka saat kita mendekati penderita kita sudah tahu bahwa ini adalah korban kecelakaan lalu lintas, korban kerusuhan atau disebabkan penyakit yang tiba – tibamenyerang penderita yang memegang dadanya dan kesakitan, kemungkinan ini serangan jantung. Kadang – kadang mencari keluhan utama ini sangat mudah, tetapi bisa juga sangat susah. Seperti contoh korban KLL tadi: janagn salah, apakah karena kecelakaan korban menjadi tidak sadar atau korban yang tidak sadar ini sebenarnya tidak sadar terlebih dahulu lalu mengalami kecelakaan?

      Atau contoh berikut : kita mengetahui adanya penderita yang jatuh pingsan. Apakah pingsan dulu baru jatuh, atau karena jatuh menjadi pingsan.

       Atau contoh berikut : anak muda dalam keadaan pingsan, dan kesulitan bernapas: apakah penyakit biasa atau overdosis obat – obatan. Untuk dapat menjawab pertanyaan – pertanyaan seperti diatas, diperlukan juga kita bertanya kepada orang – orang di sekitar penderita.

B.       Periksa kesadaran penderita

       Mulailah dengan berbicara kepada penderita deengan memperkenalkan diri anda, katakan nama dan jabatan anda. (suatu hal yang tidak terlalu sering dilakukan di Indonesia). Apabila penderita nampaknya pingsan, anda dapat melakukannya dengan menepuk – nepuk tangannya, sambil mengatakan : “Pak, pak anda kenapa?”. Kemudian nilai respons penderita apakah membuka mata sambil menjawab, hanya membuka mata atau diam saja. Pada keadaan dimana ada kemungkinan cedera tulang belakang, berhati – hatilah. Lebih baik sambil berbicara kepada penderita (sambil menilai kesadarannya) kita memasang alat proteksi tulang belakang, atau kita memegang (fiksasi) kepalanya.

       Ada 4 tingkat kesadaran yang dapat kita cari untuk memudahkan biasanya disingkat dengan A.S.N.T. (Awas, Suara, Nyeri, Tidak sadar) atau dalam bahasa Inggris dikenal dengan A.V.P.U yaituAlert (sadar), Voice (suara), Pain (nyeri), dan Unresponsive (tidak ada respon).

       A - Awas (sadar penuh)

       Penderita sadar dan masih jelas orientasinya (orientasi orang, waktu, tempat)

       Pada keadaan ini biasanya penderita dapat menjawab dengan baik semua pertanyaan atau jawaban penderita sesuai dengan pertanyaan yang diajukan, barulah kita dapat mengatakan bahwa penderita dalam keadaan sadar penuh. Pertanyaannya pun sederhana seperti :

a)       Nama bapak siapa?

b)       Bapak saat ini dimana?

c)       Hari ini hari apa?

       Dalam bahasa kedokteran , ini berarti bahwa orientasi akan orang, waktu dan tempat adalah baik.

S – Suara (respon terhadap suara)

Penderita hanya berespon saat ditanya. Dikatakan bahwa penderita tersebut berespon pada rangsangan suara. Saat kita bertanya (merangsang dengan suara), penderita lalu membuka mata, atau mengeluarkan suara.

N – Respon terhadap Nyeri

Penderita hanya membuka mata, atau mengeluarkan suara saat kita merangsang dengan mencubit. Sebenarnya mencubit yang paling nyeri adalah daerah putting susu, tetapi di Indonesia hal ini sebaiknya tidak dilakukan, cubitlah pada daerah lengan saja atau daerah dada dengan keras.

T – Tidak ada respon sama sekali

Pada saat dicubit tidak ada respon sama sekali. Jika seperti ini maka apapun yang kita lakukan biasanya penderita tidak memberikan respon sama sekali.

Kadang – kadang hal ini juga sulit apabila terdapat pengaruh obat – obatan, atau di bawah pengaruh obat – obatan. Pada orang mabuk atau dibawah pengaruh obat, juga dapat sulit menilai kesadaran (misalnya : “kesadaran : nampaknya berespon terhadap suara, namun penderita mabuk”).

Apabila penderita tidak ada respons, panggil bantuan ambulans.

C.        Memastikan jalan nafas adekuat

                               Apabila penderita dapat berbicara , maka untuk sementara dapat dianggap bahwa jalan nafasnya baik-baik. Catatan: apabila berbicara ,tetapi tidak dapat menyelesaikan satu kalimat (terbata-bata) maka kemungkinan ada sedikit kemungkinan ada sedikit gangguan pada jalan nafas atau gangguan pada pernafasan.

       Apabila penderita tidak dapat berbicara (pingsan, dibawah pengaruh obat-obatan dsb), maka nilailah dengan :

        1)    Melihat ( adakah pernafasan ? )

       2)   Meraba ( adakah arus udara keluar dari mulut /hidung ?)

       3)   Mendengar ( adakah arus udara ?)

       Apabila pernafasan berbunyi  (mengorok, bunyi kumur-kumur, stridor ), maka dianggap ada gangguan jalan nafas.

D.       Memeriksa pernafasan

Apabila penderita dapat berbicara tanpa terbata-bata, maka pernafasannya baik. Apabila penderita kesadarannya menurun sehingga tidak dapat diajak berbicara perhatikan hal-hal seperti berikut :

       1)    Lihat : Berapa frekuensi pernafasannya ?

                        Jumlah pernafasan normal

Kelompok Usia	Jumlah Pernapasan
Bayi	25 – 50 x/menit
Anak	15 – 30 x/menit
Dewasa	12 – 20 x/menit

2)   Apakah ke-2 sisi dada mengembang secara simetris

3)   Apakah ada tanda kebiruan (sianosis)

4)   Apakah ada tanda-tanda sesak : pernafasan yang memaksa, pengembangan dada yang tidak normal

5)   Dengar : apakah ada bunyi bengek (seperti pada asma)

E.   Menilai Sirkulasi

Peganglah tangan atau kaki penderita. Apabila terasa dingin, maka kemungkinan penderita dalam keadaan syok, tetapi bisa juga karena cuaca dingin. Karena itu carilah dengut nadi radialis didaerah pergelangan tangan. Apabila tidak teraba denyut nadi radialis, raba denyut nadi karotis ( di leher ). Apabila denyut nadi kecil ,cepat dan kecil ( serta tangan/kaki dingin)maka penderita dalam keadaan syok. Apabila penderita tidak sadar , raba denyut nadi leher. Melakukan kontrol pada perdarahan yang serius dengan segera

F.    Pemeriksaan Penderita

Pemeriksaan fisik penderita terdiri dari 2 bagian :

1) Pemeriksaan tanda vital

Tanda-tanda vital yang diperiksa adalah :

a)  Pernafasan penderita

b)  Nadi

c)   Kulit

d)  Pupil

e)  Tekanan darah ( jika mampu)

Lakukan pemeriksaan tanda vital ini secara berulang kali, karena keadaan dapat berubah setiap saat.

a)  Laju pernafasan penderita

Pernafasan terdiri dari 1x menarik nafas (menghirup) dan 1 x membuang nafas. Jumlah normal setiap pernafasan /menit berubah-ubah karena jenis kelamin dan usia. Pada orang dewasa jumlah itu sekitar 12-20 x/menit ,anak-anak 15-30 x/menit, Bayi 25-40 x/menit.

Menghitung pernafasan penderita anda lakukan dengan cara lihat, dengar dan raba. Hitung jumlahnya setiap kali dada/perut berkembang selama periode 30 detik, kemudian kalikan 2 .

Dalamnya pernafasan memberi petunjuk terhadap banyaknya udara pada saat menghirup.Untuk mengukur kedalaman bernafas yaitu dengan cara meletakan tangan diatas dada penderita dan merasakannya, juga dapat dengan merasakan gerakan perut.

Manusia normal akan bernafas tanpa usaha ekstra (menarik nafas (inspirasi) lebih pendek dari pada menghembuskan nafas (ekspirasi) normal inspirasi : ekspirasi = 1 : 2.

Keadaan pernafasan yang tidak normal yang harus dikenali adalah :

Pernafasan yang pendek dan cepat (lebih sering dari normal), ini biasanya menandakan kesulitan bernafas.

·   Pernafasan yang sangat lambat

b)   Nadi

Setiap kali jantung berdenyut, pembuluh darah nadi (arteri) akan mengembang dan dapat diraba. Dengan meraba nadi kita akan mengetahui denyut jantung.Ketika anda mengukur nadi , catatlah :

(1)  Kecepatan nadi (frekuensi)

(2) Kekuatan nadi ( nadi yang normal lengkap dan kuat )

(3) Irama nadi ( Nadi yang normal mempunyai jarak tetap antara setiap denyutan )

Nadi dapat dirasakan dibeberapa titik diantaranya :

·         Arteri radialis - sendi pergelangan tangan

·         Arteri karotis -di leher

·         Arteri brakialis – dilengan atas terutama pada bayi

·         Arteri femoralis – dipangkal paha

Cara memeriksa nadi radialis:

(1)  Suruh penderita untuk berbaring atau duduk

(2) Sentuh dengan lembut titik nadi dengan 2atau 3 ujung jari (hindari menggunakan ibu jari )

(3) Hitung jumlah denyutan.Hitung selama 15 detik kemudian kalikan jumlahnya dengan 4. Jika nadi tak teratur, lambat atau sulit didapatkan, hitung denyut dalam 30 detik kemudian kalikan 2.

(4) Catat denyut nadi dan semua tanda vital lainnya.

c)   Kulit

Menilai suhu,warna dan kondisi kulit dapat memberitahu tentang sistem peredaran darah penderita.

Suhu kulit :

Normal suhu tubuh adalah 37 C.

Suhu dapat berbeda diberbagai bagian tubuh , pada proses peradangan dikaki misalnya maka kaki yang bersangkutan akan lebih panas.

Warna kulit :

Warna kulit dapat berubah karena kelainan jantung , paru, ataupun permasalahan lainnya , contoh :

Pucat, mungkin disebabkan oleh syok/ serangan jantung. Mungkin juga disebabkan karena ketakutan, pingsan atau kelainan emosi. Kemerah-merahan, mungkin disebabkan karena tekanan darah yang tinggi, penyalahgunaan alkohol (mabuk ) , tersengat matahari,

serangan demam ,atau pada penyakit infeksi. Kebiru-biruan adalah selalu masalah serius, tampak pertama kali pada ujung jari dan sekitar mulut. Umumnya, disebabkan karena kadar CO2 seperti pada syok, serangan jantung atau keracunan. Kekuning-kuningan  mungkin disebabkan karena penyakit hati . Kehitaman atau warna biru tua yang setempat ( lokal) adalah hasil dari darah merembes atau meresap dibawah kulit. Biasanya diebabkan oleh cedera atau infeksi.

Jika penderita berkulit  gelap, kita dapat memeriksa perubahan warna kulit pada bibir, kuku, telap tangan , cuping telinga, daerah putih pada mata, permukaan sebelah dalam pada kelopak mata, gusi atau lidah .

Kondisi kulit :

Kulit biasanya kering, apabila kulit lembab atau basah itu mungkin menunjukan syok, kegawatdaruratan panas atau kegawatdaruratan pada diabetes.

d)  Pupil

Pupil adalah bulatan hitam ditengah pada bola mata pupil akan mengecil saat mendapatkan sinar dan melebar saat kekurangan sinar. Kedua pu[pil harus sama ukuranmya kecuali ada cedera.

Cara melihat pupil : sorotkan senter anda kesalah satu mata penderita dan lihat apakah pupil mengecil pada respon cahaya. Jangan menyorot lebih dari beberapa detik karena penderita merasa tidak nyaman.

Bentuk kelainan pupil :

(1)  Tidak ada reaksi pupil terhadap cahaya

(2) Pupil tetap mengecil ( disebabkan over dosis obat )

(3) Pupil tidak sama  ( disebabkan cedera kepala atau stroke )

Pemeriksaan Seluruh Tubuh ( Dari Kepala Sampai Kaki)

(1)    Pemeriksaan kepala

Menilai seluruh kepala ,termasuk tulang tengkorak, wajah dan rahang, juga memeriksa pupil untuk ukuran dan refleks cahaya.

Gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa :

·         B-Bentuk

Periksalah tulang tengkorak, tulang wajah,dan rahang untuk tanda-tanda dari deformitas (ada tulang yang masuk kedalam ?). Juga periksa gigi .

·         T-Tumor

     Pembengkakan selalu menyertai cedera pada kepala

·         L-Luka

     Cedera terbuka pada kepala dapat menyebabkan perdarahan yang banyak , hal ini dapat mengganggu Airway.

·          S-Sakit

Adanya nyeri .Ketika palpasi pada kepala .

(2)   Leher

Disini terdapat pembuluh darah besar dan jalan nafas, sehingga cedera dapat berakibat sangat parah. Untuk memeriksa leher gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa.

·         B-Bentuk

                 Periksalah apakah trakea masih ditengah. Pergeseran dapat menandakan keadaan sangat darurat.

·         T-Tumor

Gumpalan darah dileher dapat mengganggu jalan nafas. Juga udara dapat bocor dari trakea dan menyebabkan pembekakan daerah leher, yang kalau diraba seperti ada pasir dibawah kulit.

·          L-Luka terbuka

Cedera terbuka pada leher dapat menyebabkan perdarahan yang banyak .hal ini dapat terjadi masuknya udara dalam pembuluh darah untuk itu perlu ditekan  secara manual pada daerah yang mengalami perdarahan.

·         S-Sakit

Tekanlah leher secara lembut untuk mengetahui adanya nyeri.

Bila ada kemungkinan terjadi cedera tulang leher, pertahankan stabilisasi manual pada kepala dan leher sampai penderita bisa dilakukan imobilisasi seluruhnya.

(3)   Dada

Untuk memeriksa dada :

·         B-Bentuk

Perhatikan susunan tulang iga

·         T-Tumor

Jika terdapat pembengkakan atau tanda kebiruan, maka kemungkinan ada cedera.

·         L-Luka terbuka

Jika luka meluas kedalam rongga dada, udara dapat masuk kesekitar paru-paru dan menyebabkan penderita kesulitan bernafas. Tutuplah luka tersebut sebisanya, tetapi harus dengan pembalut yang kedap udara.

·         S-Sakit

Saat meraba dada, tanyakan penderita jika dia merasakan sakit.

(4)  Perut ( Abdomen )

Untuk memeriksa abdomen :

·         B-Bentuk

Jarang ditemukan kelainan bentuk pada perut, bila ada sering karena cedera.

·         T-Tumor

Pembengkakan atau perubahan warna kulit adalah tanda adanya cedera abdomen.

·         L-Luka terbuka

Luka terbuka pada abdomen akan dapat menyebabkan keluarnya organ intra abdomen. Tutuplah dengan kasa steril yang dibasahi dengan cairan NaCl.

·         S-Sakit

Biasanya penderita sudah akan mengatakan sakitnya dimana (kecuali bila penderita tidak sadar). Mulailah meraba perut penderita dari bagian yang tidak nyeri terlebih dahulu, terakhir pada bagian yang nyeri.

(5)   Panggul

Untuk memeriksa panggul :

·         B-Bentuk

Berbeda dengan tulang-tulang pada lengan dan kaki, maka kelainan bentuk pada tulang panggul tidak selalu jelas. Rabalah tulang untuk merasakan kelainan bentuk.

·         T-Tumor

Carilah pembengkakan dan perubahan warna sekitar tulang panggul.

·         L-Luka terbuka

Panggul sering terluka, namun biasanya tidak serius. Luka yang besar dapat mengancam nyawa.

·         S - Sakit.

Jangan memaksa meraba tulang panggul jika nyeri.

(6)  Anggota gerak

Ekstremitas sering mengalami cedera :

·         B-Bentuk

Karena dekat permukaan, kelainan bentuk mudah dilihat pada lengan maupun tungkai. Biasanya kelainan bentuk berarti patahnya tulang, karena itu jangan digerakkan dulu.

·         T-Tumor

Tidak selalu pembengkakan berarti adanya patah tulang!.

·         L-Luka terbuka

Apabila ada luka yang berdarah aktif (masih berdarah terus), maka diperlukan tekanan langsung. Apabila disertai dengan patah tulang, maka lakukanlah seperti pada bab 16.

·         S - Sakit

Rasa nyeri sering berarti bahwa ada sesuatu yang salah, mungkin keseleo, ataupun patah tulang. Apabila penderita masih dapat menggerakkan anggota gerak yang sakit itu, maka kerapkali tidak ada keseleo ataupun patah tulang. Bila ada patah tulang maka anggota gerak itu harus dibidai. Anggota gerak badan juga diperiksa dengan merasakan nadi setiap anggota gerak. Denyutan nadi radialis yang baik menandakan bahwa peredaran di seluruh tubuh lancar. Terdapat 2 nadi di kaki yang dapat diraba, yaitu nadi dorsalis pedis dan nadi tibialis posterior. Kemampuan untuk bergerak pada anggota gerak seperti menggoyang-goyangkan jari tangan atau jari-jari kaki juga tanda yang penting untuk dilihat. Bila dapat dilakukan pergerakan dengan sempurna mungkin seluruh sistem syaraf dalam keadaan baik. Tidak adanya pergerakan di satu anggota gerak dapat menunjukkan adanya masalah dengan sistem saraf pusat.

(7)   Pemeriksaan bagian belakang

Untuk memeriksa bagian belakang penderita :

·         B-Bentuk

Periksalah kese-garis-an tulang belakang, dan adanya kelainan bentuk iga bagian belakang.

·         T-Tumor

·         L-Luka terbuka

Luka terbuka pada bagian punggung diperlakukan sama seperti luka pada luka dada.

·         S- Sakit

Nyeri pada tulang belakang mungkin karena ada patah tulang belakang. Nyeri pada daerah iga mungkin berarti patahnya tulang iga.

SYSTEM RUJUKAN

Definisi

            Sistem rujukan adalah sistem yang dikelola secara strategis, proaktif, pragmatif, dan koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang paripurna dari komprehensif bagi masyarakat yang membutuhkan terutama ibu dan bayi baru lahir, dimanapun mereka berada dan berasal dari golongan ekonomi manapun agar dapat dicapai peningkatan derajat kesehatan dan neonatal di wilayah mereka berada (Depkes RI. 2006)

Menurut SK Mentri Kesehatan RI No. 32 Tahun 1972 sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tangguang jawab timbal balik terhadap satu kasus masalah kesehatan secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.

Dapat dikatakan bahwa sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya tangguang jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal yang lebih kompeten terjangkau dan dilakukan secara rasional.

Tujuan

            Sistem rujukan bertujuan agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan demikian dapat menurunkan AKI dan AKB

Jenis

A.    Menurut tata hubungannya, sistem rujakan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan neonatal.

a.       Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terdiri di antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

b.      Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

B.     Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan medik dan rujukan kesehatan.

a.       Rujukan Medik

Konsultasi penderita, untuk keperluan diagnostik, pengobatan, spesimen, pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap. Mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten.

b.      Rujukan Kesehatan

adalah rujukan yang mengangkat masalah kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif.

Tujuan sistem rujukan upaya kesehatan :

a)      Umum

Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan didukung  mutu pelayanan yang optimal.

b)      Khusus

Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilatif secara berhasil guna dan berdaya guna.

Jenjang Tingkat Tempat Rujukan

RUMAH SAKIT TIPE A

RUMAH SAKIT TIPE INAP

PUSKESMAS BP, RB, BKIA, DAN  SWASTA

RUMAH SAKIT TIPE C/D

POSTANDU KADER DUKUN BAYI

PUSKESMAS PEMBANTU BIDAN

 

Jalur Rujukan

1.      Dari kader, dapat langsung merujuk ke :

a.       Puskesmas pembantu

b.      Pondok bersalin/bidan desa

c.       Puskesmas/ puskesmas rawat inap

d.      Rumah Sakit pemerintah/ swasta

2.      Dari Posyandu, dapat langsung merujuk ke :

a.       Puskesmas pembantu

b.      Pondok bersalin/bidan desa

c.       Puskesmas/ puskesmas rawat inap

d.      Rumah Sakit pemerintah/ swasta

3.      Dari Puskesmas Pembantu

Dapat langsung mrujuk ke rumah sakit tipe D C atau rumah sakit swasta.

4.      Dari Pondok bersalin

Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D atau rumah sakit swasta.

Persiapan Penderita (BAKSOKUDA)

            Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan disingkat “BAKSOKUDA” yang diartikan sebagai berikut :

1. Bidan

Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan

2.   Alat

Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.

3.  Keluarga

Beri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir ke tempat rujukan.

4.  Surat

Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu pada saat rujukan.

5.   Obat

Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.

6.   Kendaraan

Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk. mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.

7.    Uang

Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperiukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di fesilitas rujukan.

8.    Darah

Siapkan darah untuk sewaktu-waktu membantu transfusi darah apabila terjadi perdarahan.

Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/ sarana transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita

Tindak Lanjut Penderita

·         untuk penderita yang telah dikembalikan

·         harus kunjungan rumah bila penderita yang memerlukan tindakan lanjut tetapi tidak melapor.

BAB III

PENUTUP

Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya, kerena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini.

Penulis banyak berharap para pembaca yang budiman dusi memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan makalah di kesempatan-kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis pada khususnya juga para pembaca yang budiman pada umumnya.